Privates Rezept - Onlineformular

Bitte füllen Sie das Formular so vollständig wie möglich aus...

Bitte beachten Sie, dass wir 1 bis 2 Tage Vorlaufzeit für die Bearbeitung benötigen. Füllen Sie daher rechtzeitig das Formular aus. Betäubungsmittelrezepte benötigen einen Tag mehr Vorlaufzeit.

Beim ersten Kontakt im Quartal bitten wir Sie die Versicherungskarte vorzuzeigen und ggf. die Praxisgebühr von 10.-€ zu entrichten.
 

Name und Vorname des Versicherten Telefonnummer für Rückfragen Ihre E-Mailadresse Gewünschte Medikamente (Name, Dosierung, etc...) bitte hier fortlaufend eintragen. (Bsp.: Paracetamol 500 mg N2) Gebühren frei   Gebühren plichtig Ihre Mitteilung/Bemerkung an uns...